JMT日本干细胞中心-自体脂肪干细胞治疗糖尿病同意书

　　再生医疗名称：使用自体脂肪干细胞治疗糖尿病

　　本文件的目的是让您正确了解再生医疗提供的细节，并使您能够根据自己的意愿决定是否接受再生医疗等的提供。

　　请仔细阅读这个说明文件，听取主治医生的说明，充分考虑之后再决定是否接受提供的再生医疗。如果有什么问题，请随时联系我们并提出。

　　同意书

　　医疗法人社团友志会 东京MY CELL诊所 院长

　　大森 隆史 先生

　　我接受了关于再生医疗等(名称“利用自体脂肪干细胞治疗糖尿病”)的提供的说明。

　　¨关于再生医疗等内容

　　¨关于接受再生医疗的效果及危险

　　¨关于其他的治疗方法

　　¨关于是否可以拒绝接受再生医疗

　　¨关于拒绝接受再生医疗或者撤回同意之后是否会遭受不利对待

　　¨关于同意的撤回

　　¨关于健康损害的补偿

　　¨关于个人情报的保护

　　¨关于费用

　　¨其他特殊事项